|
ЗАЯВЛЕНИЕ
____________
|
Директору государственного
учреждения образования
________________________________
(Фамилия, инициалы одного из законных
________________________________
представителей, заявителя)
зарегистрированного (ой) по
адресу _________________________
(адрес)
________________________________
________________________________
контактный телефон ___________
________________________________
|
Прошу выдать дубликат свидетельства о специальном образовании взамен пришедшего в негодность оригинала _______ № __________, выданного __________20__ на имя _______________________________
(указать фамилию, имя, отчество)
_____________________________________________________________________________________________
паспорт № ___________________, личный номер __________________
выдан _______________________________________________________ .
Оригинал свидетельства о специальном образовании прилагается.
_____________ ___________________
(подпись) (расшифровка подписи)